Omurilik Felçli Hastalarda Böbrek ve İdrar Yolları Sorunları

Eski Mısır papirüslerinde omurilik felci tedavi edilmesine gerek olmayacak kadar ağır bir hastalık olarak belirtiliyordu.En önemli ölüm nedeni de böbreklerin bozulmasıydı. Fakat tarih boyunca tıp alanında bu konudaki gelişmeler sayesinde günümüzde gelişmiş ülkelerde omurilik felçli hastalarda böbrek kaynaklı ölüm yok denecek kadar azdır.

Ancak bu cümle maalesef ülkemiz için geçerli değildir. Bizim bu konuda yaptığımız bir çalışmada ülkemizde omurilik felçli hastalarda böbreklerin bozulma oranı yüzde 20 olarak bulunmuştur Bu oran üzüntü verecek şekilde yüksek bir orandır. Çünkü biraz önce de bahsettiğim gibi gelişmiş ülkelerde bu tip hastalarda etkin ürolojik takip sayesinde bu oranlar son derece düşüktür.
Çalışmamızdaki bu yüksek oran ülkemizde omurilik felçli hastaların böbrek ve idrar yolları sorunlarının takibinde daha dikkatli olmamız gerektiğini göstermektedir.

Bu hastalığın görülme sıklığı hakkında elimizdeki bilgileri size aktarmak istiyorum.Omurilik yaralanması erkeklerde, gençlerde ve bekarlarda daha sık görülür. Dernek Başkanı Sayın Şafak Karamehmetoğlu’nun 1995 yılında yaptığı çalışmada bu hastalığın sıklığı her 1 milyon kişi için İstanbul’da yılda ortalama 21 yeni vaka olarak belirlenlenmiştir. Ortalama yaş ise 33 olarak bulunmuştur. Görüldüğü gibi omurilik yaralanması genç yaş gurubunun hastalığıdır. Kaba bir hesaplamayla İstanbul’da 10 bin civarında böyle hasta bulunmaktadır.

Omurilik yaralanmasında ortaya çıkan ürolojik tablo 2 dönemde incelenebilir:

* Spinal şok dönemi
* Şok sonrası dönem.

Bu dönemlerde böbrek ve idrar yollarında ne gibi bozukluklar ortaya çıkar ve ne gibi tetkikler yapılmalı ve ne tip tedaviler uygulanmalıdır? Şimdi kısaca bunlardan bahsedeceğim.

Omurilik yaralanmasının hemen ardından yaralanma seviyesinin altında felç ortaya çıkar.Bu dönemde hasta idrar yapamaz. Bu döneme spinal şok dönemi denilir. Bu dönemde en uygun tedavi yöntemi idrarın ince bir sondayla aralıklı olarak boşaltılmasıdır. Bu dönem genelde 15 gün ile 1 ay kadar sürmektedir. Ender olarak spinal şok dönemi 1 yıl kadar devam edebilir.
Sondayla idrarın boşaltılması 4-5 saat arayla uygulanmalıdır.
Bu aralarda istem dışı işemeler spinal şok döneminin sona erdiğini gösterir. Ancak işeme merkezinin altındaki omurilik yaralanmalarında (T12 ve L1 düzeyi ve altındaki) istem dışı işemeler hiç ortaya çıkmayabilir.

Spinal şok sonrası dönemde hastalarda omurilikten sidik torbasına giden sinirler zedelendiği için çeşitli işeme bozuklukları ortaya çıkar. Bu işeme bozuklukları kabaca şöyle sıralanabilir;

* Bazı hastalar hiç idrar yapamayabilirler
* Bazıları idrar kaçırırlar
* Bazıları da hem idrar yapamaz hem de idrar kaçırırlar.

İşeme bozukluklarının tedavisinde temel amaç böbreklerin iyi çalışmasının sağlanması veya böbreklerin çalışması bozulmuş ise bunun düzeltilmesidir. İkinci amaç ise idrar kaçırması varsa bunun mümkünse ortadan kaldırılması ya da en düşük düzeylerde tutulabilmesidir. Çünkü bu konudaki deneyimlerimden biliyorum ki idrar kaçıran bir kişinin toplumsal ilişkilerini sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi son derece zordur. Bana göre idrar kaçırmanın tedavi edilmesi bu hastaların yeniden hayata kazandırılmasında en önemli unsurlardan biridir.

Böbreklerin çalışmasını bozan en önemli nedenler;

* Uzun süreli kalıcı sonda kullanmaya bağlı sidik torbasının esnekliğinin kaybolması,
* Sidik torbasının basınçlarının normalden çok yüksek olması ve bu nedenle idrarın sidik torbasından böbreklere kaçması olarak sayılabilir.

İşte bu tehlike işaretlerini güzel ortaya koyabilmek için sidik torbasının basınçlarının ölçülmesi, esnekliğinin değerlendirilmesi, şeklinin değerlendirilmesi, böbreklere idrar kaçıp kaçmadığı ve idrar tutmayı sağlayan kasların (sfinkter) yeterli olup olmadığı, uygun çalışıp çalışmadığı iyi değerlendirilmelidir.Bu değerlendirmeye video ürodinami diyoruz.
Spinal şok dönemi sonrasında her hastaya mutlaka yapılmalıdır.
Yine bu hastaların hepsine böbreklerin iyi çalışıp çalışmadığını tespit etmek için mutlaka böbrek filmleri çekilmelidir.
İdrarlarında tehlikeli mikropların bulunup bulunmadığını anlayabilmek için idrar kültürleri yaptırılmalıdır.
Tüm bu tetkiklerden sonra hastalar bu konunun uzmanı bir doktor tarafından değerlendirilmeli ve hastanın böbrek ve sidik torbasının durumu bilimsel olarak ortaya konulmalıdır. Sidik torbasında böbrekleri bozacak derecede yüksek basınçlar söz konusu ise bu yüksek basınçlar öncelikle aralıklı sonda ve basınç düşürücü ilaçlarla düşürülmeye çalışılmalıdır.
Yine deneyimlerime ve bu konudaki çalışmalarıma dayanarak size şunu rahatlıkla söyleyebilirim; bu hastaların büyük çoğunluğu bu tip ilaç ve sonda tedavisine iyi yanıt vermektedir.

Bu ilk değerlendirmeden sonra böbrek ve sidik torbasının durumuna göre hekim hastayı hangi aralıklarla takip edeceğini söyleyecektir. Bu zaman aralığı bazı hastalarda 3 ay bazı hastalarda 6 ay bazı hastalarda 1 yıldır. Ancak burada üstüne basarak vurgulamak istediğim önemli nokta şudur; bu hastalar ömür boyu nöroürolojik takip altında olmalıdırlar yani böbrek ve sidik torbaları konunun uzmanı tarafından ömür boyu takip edilmelidir. Eğer ilaç ve sonda tedavisine rağmen böbreklerin bozulması ve idrar kaçırma engellenemez ise bu konuda uygulanan ameliyatlar da yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Bu konudaki bir çalışmamızda bozulan böbreklerin ve idrar kaçırmanın ameliyatla tedavisinden yüksek oranda iyi sonuçlar elde edilmiştir.

Yine önemli bir konuyu belirtmek istiyorum; Böbreklerin bozulması durumunda ameliyatla tedavi kaçınılmazdır. Ancak yalnızca idrar kaçırma varsa ve böbrekler bozulmamışsa ameliyat ancak hastanın arzusuna bırakılmalıdır. Bu durumda ameliyat hasta idrar kaçırmaktan kurtulmayı şiddetle arzuluyorsa yapılmalıdır.

Son olarak hayati önem taşıyan bir konudan bahsedeceğim. Bu hastaların uzun süreli kalıcı sonda kullanmaları, kötü cins idrar yolları iltihaplarının ve sidik torbasında ortaya çıkan taşların tedavi edilmemesi gibi nedenlerle sidik torbalarında kötü huylu tümörlerin ortaya çıkması omurilik yaralanması olmayan kişilere göre daha yüksek oranlarda görülmektedir. Bu tip tümörlerin erken ortaya çıkarılabilmesi için yine tekrar ediyorum konunun uzmanı tarafından ömür boyu takipleri ve bu takipler sırasında gerek görüldüğünde ışıklı özel aletlerle sidik torbalarının gözle incelenmesi (sistoskopi) şarttır.

Sayın omurilik felçli hastamız; sizi omurilik felçli hastalarda görülen böbrek ve idrar yolları sorunları, bunların nasıl belirleneceği ve nasıl tedavi ve takip edileceği konularında bu konudaki deneyimlerim ve klasik bilgiler ışığında aydınlatmaya çalıştım. Umarım yararlı olmuşumdur.

Kaynak:

Prof. Dr. Bülent Çetinel
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı öğretim üyesi

.ALINTIDIR.