Danimarka ve Hollanda Sosyal Güvenlik Sistemlerinde Bakım Hizmetleri (Mukayeseli Bir Değerlendirme)

Ali Seyyar*

Sema Oğlak**

ÖZET

Danimarka ve Hollanda’da son yıllarda toplam nüfus içindeki bakıma muhtaç yaşlıların oranı hızla artmaktadır. Günümüzde çalışanlardan alınan primler, gittikçe artan oranda uzun dönemli bakıma ihtiyaç duyan yaşlıların sosyal güvenlik hizmetlerini desteklemek için kullanılmaktadır. Bakıma muhtaçlar, günlük hayatta her zaman yapılması gereken bazı basit bedenî hareketlerin yerine getirilmesinde sürekli olarak başkalarının fizikî yardımına ve desteğine ihtiyaç duyan kişilerdir. İnsanlar, bazen kendi iradeleri dışında ileri yaşlılık, özürlülük veya kronik hastalık gibi sebeplerden dolayı bakıma muhtaçlık sorunu ile karşı karşıya gelebilmektedir. Bir sosyal risk türü olarak kabul edilen bakıma muhtaçlığın etkileri çok yönlüdür. Bu sorun, sosyal ve ekonomik boyutlarıyla sadece bakıma muhtaç kişiyi değil, ailesini ve toplumu (devleti) da etkilemektedir. Bu sebepten dolayıdır ki, bakıma muhtaçlık sorununun çözümü, bu riskle karşılaşan insanların sosyo-ekonomik yönden güvenceye kavuşturulmaları ve ihtiyaç duydukları bakım hizmetlerinden yeterince istifade edebilmelerini sağlamak, sosyal devletlerin başta gelen görevlerindendir. Ancak, yaşlılara ve ileri yaşlılığa bağlı bakıma muhtaçlara yapılan harcamaların artması nedeniyle, çalışan işgücünün sosyal sigorta prim yüklerinin yanında gelir vergileri de belirli bir dereceye kadar artırılmaktadır. İleri yaşlılık ve bakıma muhtaçlık sorununa karşılık olarak sunulan bakım hizmetlerinin finansmanını uzun vadeli olarak sağlayabilmek için, sosyal güvenlik ve özellikle bakım güvence sistemlerinin yeniden yapılandırılması gerekmektedir. Bu çalışmada, her iki ülkenin bakım güvencesi ile ilgili uygulamaları karşılaştırmalı olarak ele alınıp, eleştirel bir biçimde ve bakım hedefleri ekseninde incelenip değerlendirilecektir.

Anahtar Kelimeler: Sosyal Bakım Hizmetleri; Bakım Güvencesi; Bakıma Muhtaç Kişi; Bakıma Muhtaçlık Sorunu.

ABSTRACT

The proportion of elder people needing nursing in total population in Denmark and Holland has recently been growing fast.

Nowadays, premiums obtained from the working population are used on increasing proportion to support the social insurance services of elder people needing long term nursing. People in need of nursing are persons who always need the physical help and support of others for carrying out some easy bodily movements which have to be realized in daily life. Because of many reasons like aging, impairment or chronic illness sometimes people can unwillingly confront with the problem of nursing neediness. The effects of nursing neediness accepted as one kind of social risks are very dimensional. In social and economic dimensions this problem influences not only persons in need of nursing, also their family and the community (state). So, the solution of nursing neediness problem and the guarantee of socio-economic security of persons confronting with this risk and needing nursing services are one of the important duties of social states. Because of the increase in the costs given to both aged and those who are need of care due to old age, in addition to the burden of the social insurance premium, their income tax is increased to an extent. However, in order to provide the finance of the long term care services given introduced for the question of overaging and being in need, the systems of social security and assurrance in particular need to be restructured. In this study, the care practices of the nursing guarantee model of these two countries will be reviewed comparatively and evaluated in a critical way according to the nursing aims.

Key Words: Social Care Services; Nursing Security; People in Need of Long Term Care; Problem of Nursing Neediness.

Giriş Mahiyetinde Bakıma Muhtaçlık Sorununa

Genel Bir Bakış

Hızlı bir şekilde yaşlanan toplumlarda meydana gelen en önemli sosyal risklerin başında, doğumda beklenen ortalama yaşam süresinin artmasıyla birlikte, bakıma muhtaçlık riski gelmektedir. Bakıma muhtaçlık riski, kişinin, özürlülük, yaşlılık, hastalık veya malullük gibi sebeplerden dolayı başkalarının sürekli olarak bedenî desteğine ihtiyaç duyma tehlikesidir. Bakıma muhtaçlık sorunu ve bundan kaynaklanan sosyal bakım hizmetlerine talep de, bu riskin somut olarak ortaya çıkmasıyla söz konusu olmaktadır. Tanım olarak bakıma muhtaçlık, kişinin, fizikî hareket edebilirliğinin engellenmesi veya aklî-ruhî becerilerin kısıtlanması sonucunda gerek beden temizliği, gerek beslenme, gerekse ev idaresinde genelde sürekli olarak bir bakıcının düzenli bakımına ihtiyaç duyma hâlidir. Dolayısıyla bakıma muhtaç bir kişi de, günlük hayatta her zaman yapılması gereken bazı basit bedenî hareketlerin yerine getirilmesinde (giyinme, yeme içme, beden temizliği, tuvalet ihtiyacını giderme, alış veriş vb.) başkalarının fizikî-bedenî yardımına ve desteğine sürekli olarak ihtiyaç duyan insandır. Bir başka deyişle, hayatın idame ettirilmesi için yapılması gerekli olan bazı temel iş ve görevleri, kendi kendine yapma kabiliyetine ve gücüne sahip olmayan herhangi bir insan, bakıma muhtaçtır (Seyyar; 2002; ss. 54-56).

Nüfusu gittikçe yaşlanmakta olan gelişmiş ülkeler, bakıma muhtaçlık riski ve sorununa karşı sosyal güvenlik sistemi içinde bakım güvencesini temin eden modeller geliştirmektedir. Bakım güvencesi, bakıma muhtaç kişinin sosyal bakım ihtiyacını karşılayan bir uygulamadır. Bakım güvencesi kapsamına bakıma muhtaç kişinin, sosyal güvenlik ve gelir durumuna göre, aynî ve nakdî yardımlar da girebilmektedir. Bakıma muhtaçlık riskine karşı kapsamlı bir sosyal güvence sisteminin geliştirilmesi için, çözüm modeli olarak bir çok sistem mevcuttur. Bakım güvence sisteminin finansmanı ile ilgili olarak ortaya çıkan biçimler veya modeller şu şekildedir (Gibson Jo Marry; Gregory R.Steven ve Pandya M.Sheel; October 2003, ss. 20-21):

1. İradî temeline dayanan özel tasarruflar (kişiler ve ailenin yükleneceği tam risk).

2. İradî ve ihtiyarî temeline dayanan özel sigorta (emeklilik bağlantılı özel sigorta, hayat sigortası kapsamında özürlülük veya bakıma muhtaçlık poliçesi)

3. Kamu destekli özel sigorta (devletin para yardımı, vergi teşvikleri veya ortaklık düzenlemeleri gibi.).

4. Vergiye dayalı kamusal bakım güvence sistemi (genel vergilerden finanse edilen bu sistemde kişinin bakıma muhtaçlık derecesine ve gelirine göre ücretli, ücretsiz veya kısmî katılımlı bakım hizmetleri verilmektedir).

5. Sosyal sigorta kapsamında bakım güvencesi sistemi (sağlık sigortası içinde bakım hizmetleri veya bakım sigortası; bu sistem, primler yoluyla finanse edilmektedir; gereksinime ve prim oranına göre bakıma muhtaç olan aile fertlerine bakım hizmeti ve(ya) nakit yardımı-bakım parası sağlanmaktadır).

Uygulamada, birçok gelişmiş ülke hem kamu, hem de özel sektör finansmanına dayanmaktadır. Örneğin, bazı ülkeler, çok yoksul yaşlı ve özürlü gruplarına ihtiyaç duydukları sosyal bakım hizmetlerini kamu fonlarıyla sağlamakta ve daha varlıklı kişiler de genellikle kendi tasarruflarına ya da özel sigortalarına güvenmektedir. Ancak, her iki sektör arasındaki denge oldukça değişmektedir. Bir çok gelişmiş ülke, bakım güvence sistemlerinden herhangi birisini tercih ederken, bazıları da karma bir sistem tercih etmektedir (Seyyar; 1999; ss. 100-115).

Bizim bu makalemizde her ülkenin uygulamaya koyduğu bakım güvence sisteminin bütün özelliklerini mukayeseli olarak derinlemesine analiz etmemiz mümkün değildir. Makalenin kapsamını zorlamamak ve-fakat uygulanmakta olan bakım güvence sistemlerini mukayeseli olarak tanıtmak ve değerlendirmek düşüncesiyle, bu çalışmada ülkeler açısından seçici davranılmış ve mukayese edilebilir yönüyle uygun bulduğumuz İskandinav ülkelerini temsilen Danimarka ve Benelüks ülkelerini temsilen de Hollanda devletinin bakım güvence sistemlerinin bazı ortak ve ayrışan noktalarına öncelik verilmiştir.





1. Danimarka’da Sosyal Bakım Modeli



1.1. Demografik Gelişim ve Bakım İhtiyaçlarına Talep Artışı

Danimarka’da bakıma muhtaçlık sorunu, diğer ülkelerde olduğu gibi, genelde tedavisi veya tıbbî rehabilitasyonu mümkün olmayan süreğen hasta, özürlü ve ileri yaştaki insanların varlığından kaynaklanmaktadır. Yaşlanma trendi ise, ayrıca yaşlı bakım hizmetlerinin de gelişmesine yol açmaktadır. Toplam nüfusu, 5.2 milyon olan Danimarka’da, beklenen yaşam süresi 76 yıldır. Resmî emeklilik yaşının 67 olduğu Danimarka toplumunun yaklaşık % 16’sı, 65 yaş ve üstündedir (790.000 kişi). 80 yaş ve üstündekiler, nüfusun % 3.6’sını (189.000) oluşturmaktadır. Danimarka’da 65 yaş ve üstündeki yaşlı sayısının gelecek 40 yılda % 50 artacağı öngörülmektedir (Commonwealth of Australia; 2003; ss. 64-76).

Danimarka, hızla yaşlanan nüfusun ekonomi içerisindeki baskısını, sosyal güvenlik sitemi üzerindeki etkilerini, sağlık ve bakım hizmetlerinin sağlanabilirliği ile ilgili endişeleri birçok ülkeden çok daha önceden fark eden, gerekli tedbirleri alan ve bakım güvence sistemini geliştiren bir ülkedir.



1.2. Sosyal Bakım Hizmetlerinin Tarihî Gelişimi

1980 öncesi yıllarda, kendi bakımını sağlayamayan yaşlıların ve özürlülerin bakım yurtlarına gönderilmesi, son derece yaygın bir uygulamaydı. Genel olarak kurumsal bakım hizmetlerinin yanında eve yönelik sosyal nitelikli veya tıbbî destekli bakım hizmetleri yetersizdi. Bunun yanında huzurevinde veya bakım yurdunda yatmak için, kişiler uzun süre beklemek zorunda kalıyordu. Danimarka’nın demografik yapısındaki değişim ve sosyal bakım taleplerinin yeterince karşılanamamasındaki yetersizlikler, 1980’lerin başlarında bakım politikalarında çok önemli değişimin yaşanmasına sebep olmuştur (Lene; October 1998).

1979’da kurulmuş olan Yaşlılık Komisyonu, gelecekle ilgili sosyal politika oluşturma, yaşlı hasta veya özürlülerin özerkliğini koruma adına yaşam kalitesini olabildiğince yüksek olmasını sağlayacak bir şekilde kendi evinde hayatını idame ettirmesini öngören sosyal bakım hizmetlerinin geliştirilmesini ve evde 24 saat sosyal bakım verilmesini önermekteydi. Bu öneriler doğrultusunda 1985-1997 yılları arasında huzurevlerinin ve bakım yurtlarının yatak sayısı % 30 civarında azaltılmıştır. Bunun yerine belediyeler, özel dizayn edilmiş sosyal konutların yapılmasına ağırlık vermiştir. Bu yıllar arasında bu tür konutların sayısında % 331’lik bir artış sağlanmıştır. Görüldüğü gibi, yasal olarak kurumsal bakım yerine evde sosyal bakıma ya da yaşlılar için özel dizayn edilmiş sosyal meskenlere doğru yapılanma 1987-1997’da hızlı bir değişim göstermiştir (Commonwealth of Australia; 2003; ss. 64-76).

1987’de yasal düzenlemelerle kurumsal bakım hizmetleri yerine kurumsal olmayan evde sosyal bakım hizmetlerine ve “yaşlılar için konutlar” anlayışına geçilmiş (“Housing for Elderly” Act), 1997’de de yaşlıların yeni sosyal mekânlarında hayat kalitesi ile ilgili konulara ve bakım hizmetlerini kolaylaştıracak mimarî düzenlemelere (mutfak, banyo, yatak odası, oturma odası) zorunluluk getirilmiştir. Bu süre içinde; huzurevi ve bakım yurdu yapımı ile ilgili giderler azaltılmış, gereksinimi olanlara sürekli ev yardımları ücretsiz sağlanmış, emeklilerin ekonomik şartları iyileştirilmiş, koşulları yükseltilmiş, evde bakım hizmetleri veren sağlık ve diğer çalışanlara ihtiyaçlarına uygun olarak çok aşamalı eğitim imkânları sağlanmıştır. Başarılı sağlık bakım projeleriyle huzurevleri, tıbbî bakım merkezlerine dönüştürülmeye başlanmış, evlerinde yaşayan yaşlılara, süreğen hastalara ve özürlülere ise 24 saat sağlık hizmetlerini de içinde barındıran sosyal bakım hizmetleri verilmeye başlanmıştır (Commonwealth of Australia; 2003; ss .66-70).

Huzurevlerinin rollerinin değişmesiyle birlikte çok daha fazla kişiye evde bakım hizmetleri ulaştırılmıştır. Örneğin, 1984 de Skaevinge Belediyesi tarafından uygulanan evde bakım projesi ile hem sosyal açıdan, hem de maliyetler açısından oldukça pozitif sağlık sonuçları elde edilmiştir. Bu belediyenin, ağırlıklı olarak eve dönük entegreli sağlık ve bakım modeli, tüm diğer belediyeler için örnek oluşturmuştur. 1990’dan bu yana belediyelerin %75’i aynı yöntemi uygulamaktadır. Elde ettikleri sonuçlar ise Skaevinge Belediyesi ile hemen hemen aynı düzeyde olmuştur (Commonwealth of Australia; 2003; ss 70-76).

Bütün bu çalışmalardan sonra, 1985’de Danimarka’nın bakıma muhtaçlar için kişi başı harcamaları ABD’nin harcamalarından iki kat fazla iken, 1997’de kişi başı harcamaları hemen hemen ABD ile aynı düzeye indirilmiştir. Diğer taraftan 1982’de 75 yaş ve üstünde olanların % 16’sı huzurevinde veya bakım yurdunda kalırken, 1999’da bu oran, % 9’a düşürülmüştür. Bakıma muhtaç yaşlıların % 11’i ise yaşlı ve özürlüler için özel düzenlenmiş sosyal konutlarda yaşamaktadır.

Ulusal düzeyde sosyal bakım hizmetlerinden sorumlu olan Sosyal İşler, Sağlık ve Konut Bakanlığı’nın (Minister for Social Affairs, Health and Housing) temel gâyesi, bakıma muhtaç kategorisine girenlerin mümkün olabildiğince evlerinde kalmasını desteklemektir. Danimarka, Avrupa ülkeleri içinde en yaygın bir şekilde evde veya sosyal konutta yaşayan bakıma muhtaçlara yönelik sosyal bakım hizmetlerinin genelde ücretsiz olarak sağlandığı ülkelerin lideri olarak kabul edilmektedir. Ancak, evde sosyal bakım sisteminin başarısı; sosyal hizmetler, sağlık hizmetleri, sosyal güvenlik ve özel sosyal konut politikalarıyla karşılıklı etkileşimin sonucuna bağlı olduğuna da hatırlatmak gerekmektedir (Lene; October, 1998).



1.3. Bakım Güvence Sisteminin Özellikleri

Çok gelişmiş bir sosyal devlet yapısına sahip olan Danimarka’nın sosyal politikaların finansmanı, vergilerle finanse edilmektedir. Sosyal sistem, sosyal güvenlik ağıyla tüm Danimarkalıları kapsamaktadır. Tıbbî hizmetler ve sağlık yardımları, ulusal sağlık sigorta sistemi altında ücretsiz olarak sunulmaktadır (Lene; October, 1998).

Bakım güvencesi ise, sosyal güvenlik sistemi içinde değerlendirilmesi gereken ve bakım ihtiyacına cevap verebilmek maksadıyla ortaya çıkmış bir yöntemdir. Danimarka’da sosyal güvenlik sistemi, hem merkezî, hem de yerel yönetimlerin sorumluluğunda yürütülmektedir. Bu kapsam içinde yaşlıların ve özürlülerin bakımı önemli bir fonksiyon olarak görülmektedir. Sağlığın korunması ve sosyal bakım hizmetlerinin verilme sorumluluğu ise, yerel idarelerin ve belediyelerin uhdesinde olup bunlar, huzurevi-bakım yurdu ya da kişiye yönelik evde bakım olarak yerine getirilmektedir (The Danish Counties Association of County Councils in Denmark, 1996, ss. 22-23).

Danimarka’da yaşlı ve özürlü bakımı, belediyeler düzeyinde entegre olmuş; esnek, kişisel bakım destekli, kişinin gereksinimi ölçüsünde verilebilen bir bakım olarak dikkati çekmektedir. Finansman açısından kurumsal ve eve dönük sosyal bakım hizmetleri, % 100 olarak belediye düzeyinde vergiler yoluyla karşılanmaktadır. Evde sosyal bakım hizmetlerinden en fazla yaşlılar ve özürlüler yararlanmaktadır. Sosyal bakım hizmetleri kapsamında, ev idaresi, tıbbî bakım ve hemşirelik hizmetleri, rehabilite edici meşguliyet terapisi, aktif bakım ve sosyal aktiviteler yer almaktadır (Colmorten, Clausen ve Bengtsson; March 2003).

Danimarka’da evde sosyal bakım, uzun süreli ve geçici bakım olmak üzere iki şekilde verilmektedir. Uzun süreli bakım, ücretsiz olarak sunulurken, geçici bakım için, kişilerin gelirleri oranında birtakım ödeme yapması gerekmektedir (Mary ve Jens; 01.08.2003).

Hastalar, daha kısa sürede hastanede tutulmakta, buna mukabil yerel yönetimlerin sağladığı evde bakım hizmetleri ile kişilerin tedavisinin ve bakımının devamı sağlanmaktadır. Danimarka’da sağlık sisteminin geliştirilmesiyle birlikte 1980’de hastanede kalış gün sayısı ortalama 12.7 iken, bu oran 1992’de 7.5’e indirilmiştir. Yatarak tedavi gören hasta sayısı 170.000’e indirilirken, ayaktan tedavi gören hasta sayısı 850.000’e yükseltilmiştir. Bu değişimdeki hayati faktörün tıbbî araştırmalar ve hizmetin özelleştirilmesi, hastaya özel çözümlerin üretilmesi olarak gösterilmektedir (International Compendium of Home Health Care; 03.07.2003 ve Care-related policy: Denmark; 05.08.2003).

Evde yaşayan bakıma muhtaç kişilere sosyal bakım hizmetleri, bakıma muhtaçlık derecesi ve gereksinime göre verilmektedir. Belediyelerin ev yardımı ve sosyal hizmetlerden sorumlu memur, sosyal bakım hizmetleri için başvuran kişi ile birlikte nasıl bir yardıma ihtiyaç duyduğunu belirlemektedir. 64 yaş ve üstündekilerin % 17’sine hemşirelik ve ev idaresine yönelik yardımlar için hiçbir ücret alınmamaktadır. Ancak, hizmeti alanlar, özel yiyecek dağıtımı, günlük bakım, rehabilitasyon, taşıma, ilaç tedavisi gibi hizmetler için, gelir seviyelerine göre birtakım ücret ödemesi yapmaları gerekmektedir (International Compendium of Home Health Care, 03.07.2003).

Belediyeler, bakım hizmetlerinin sosyal maliyetlerini daha fazla artırmadan toplam kalite anlayışı çerçevesinde etkinliğini daha ileri bir düzeye ulaştırabilmek için, sağlık ve sosyal bakım hizmetlerini bir bütünlük içinde yürütmektedirler. Belediyeler ayrıca, evde sosyal bakım, hemşirelik ve ev idaresi gibi hizmet gibi konularda sosyal ve sağlık eğitim programlarını kapsamlı bir şekilde yeniden oluşturma sorumluluğunu üstlenmişlerdir. Bununla ilgili olarak da, bakım hizmetlerinden sorumlu sosyal hizmet uzmanları, gerek evde, gerekse kurumlarda günlük yaşam aktiviteleri ve hemşirelik etkinliklerinin yerine getirilmesi ile ilgili olarak 12 ay boyunca 3/2’si uygulama, 3/1’i teorik olmak üzere eğitilmektedirler.

Sağlık ve sosyal bakım hizmetlerinin entegrasyonunun sağlanması ile birlikte bir çok avantaj sağlanmıştır. Şöyle ki;

1.) Uzun süreli bakım hizmetlerinin kalitesinde artış sağlanmış ve genel memnuniyet ortaya çıkmıştır (Stuart; 2001; ss. 474-480).

2.) Evde 24 saat bakım hizmetlerine ağırlık verilmesinden dolayı, çok daha pahalı olan kurumsal bakım hizmetlerinde tasarrufa geçilmiş, sosyal bakım maliyetleri kontrol altında tutulabilmiş, siyasal yapı ile belediye reformlarıyla yaşlıların evde bakım finansmanı ve geliştirilmesi sağlanmıştır (Review of Pricing Arrangements in Residential Aged Care; 2003, ss. 64-76).

3.) Yaşlılar için özel düzenlenmiş sosyal konutların geliştirilmesi üzerine hemen hemen iki bakıma muhtaç yaşlı ve özürlüden biri bu mekânlarda daha insanî bir ortamda ikâmet etmektedir. Özel konutlara olan talep, sağlık hizmetlerinin veriliş yönünü değiştirerek, hastanede kalış gün sayısını ortalama 6 güne indirmiştir.

4.) Millî gelirin % 5.2’si tarafından finanse edilen kurumsal olmayan bakım hizmetlerinin geliştirilmesi ile aynı zamanda, hastaneler, evde bakım kuruluşları ve hekimler arasında çok yakın işbirliği ve ortaklığın oluşması (entegre bakım) imkânı sağlanmıştır. Yaşlılara ve özürlülere, hastaneye veya rehabilitasyon merkezine yatmaksızın, birbiriyle uyumlu olarak evde bakım hizmetlerinin kişiye özel ve şahsî ihtiyaçlara göre sunulması sağlanmıştır. Evde bakım hizmetlerinden, yaşlıların yanında bedensel-zihinsel özürlüler ile alkol ve ilaç bağımlısı olanlar da yararlanabilmektedir (Lene; 1998).

5.) Entegre bakım sâyesinde hem insan haysiyetine yakışır bir biçimde bakım hizmetleri sağlanabilmiş, hem de evde bakım hizmetlerinin etkinliği artırılabilmiştir. Koordineli bir şekilde yürütülen evde bakım hizmetleri içinde ev hemşireliği, gündüz bakım merkezlerinde kısmî veya geçici bakım ve değişik sosyal haklar (yeme-içme, ev yardım araçları) yer almaktadır. Ayrıca acil çağrı sistemleriyle bakıcı uzman, hemşire ve diğer çalışanlar aracılığıyla evlerle bağlantı kurulmakta ve bakıma muhtaçlarla her zaman iletişim sağlanabilmektedir (Lene; 1998).

Yapılan bu çabalar sonucunda kurumsal bakım hizmetlerinin 1982’de Milli Gelir içindeki payı % 2.6 iken, 1994’de 2.3’e indirilebilmiştir. 1982’de % 20 olan kurumsal bakım oranı, 1996’da % 12’ye ve 2001 yılında ise % 9.1’e indirilmiş, buna karşılık evde bakım hizmetlerinin payı % 25’e yükselmiştir (Gibson, Gregory ve Pandya; October 2003, ss. 2-42).

Sosyal alandaki yeni düzenlemeler, her ne kadar, artan sosyal harcamaları kontrol altında tutmaya yönelik ise de, Danimarka’nın sosyal bütçesi yine de dikkat çekicidir. Nitekim, 1998’de millî gelir içindeki sosyal güvenlik ve sosyal hizmet harcamalarının payı % 30’u oluşturmaktadır. Başka ifadeyle, Danimarka, sosyal harcamalar açısından diğer ülkelerle karşılaştırıldığında İsveç ve Fransa’dan sonra 3. sıradadır. 1999’da yaşlılar ve özürlüler için yapılan harcamalar (emeklilik, huzurevi, bakım yurtları ev yardımları gibi), toplam sosyal hizmetler harcamalarının % 41’ini oluşturmaktadır (Meijer, Campen ve Kerkstra; 2000; ss. 554-561).

2. Hollanda’da Sosyal Bakım Modeli

2.1. Demografik Yapı

15.8 milyonlu Hollanda nüfusunun % 13.6’sı 65 yaş ve üstünü oluşturmaktadır. 2010 yılında bu oran, % 15.8’e, 2025 de ise, % 23’e yükseleceği tahmin edilmektedir.

2.2. Sosyal Bakım Hizmetlerinin Tarihî Gelişimi

Tarihî süreç içinde şekillenen Hollanda sosyal sigorta sistemi, günümüzün mevcut sağlık hizmeti sınıflamasına göre üç farklı boyutta gelişim göstermiştir:

Akut Tıbbî Bakım (Hastalık): Tıbbî bakım hizmetleri, 1966 yılında yürürlüğe girmiş olan Sağlık Sigortası Kanunu tarafından yönetilmektedir. Sosyal sigorta kapsamı içinde yer alan tüm kişiler, bu kanun sigortası içinde yer almaktadır. Bu da ortalama olarak nüfusun % 64’üne tekabül etmektedir. Geri kalan % 5’i, devlet memurlarının sağlık sigorta düzenlemesi içinde, % 31’i de, özel sigorta şirketlerinde yer almaktadır.

Bakımı Destekleyen Unsurlar: Özel sağlık sigortası düzenlemeleri tarafından yerine getirilebilen sosyal bakım hizmetleri.

3. İstisnaî Tıbbî Harcamalar: Uzun dönemli sosyal bakım ve(ya) yüksek maliyetli tıbbî tedavi ve bakım hizmetlerini içermektedir. Bu tür bakım hizmetleri, 01 Ocak 1968 yılında yürürlüğe konulmuş olan “İstisnaî Tıbbî Harcamalar Kanunu” (Exceptional Medical Expenses Act) tarafından karşılanmaktadır. Kanun, uzun dönemli sosyal bakımı ve(ya) çeşitli şekillerdeki yüksek maliyetli tıbbî bakımı da içine alan hizmetleri kapsamaktaydı. Kanun, 1980 yılında huzurevlerini ve bakım yurtlarını, 1989’da da eve dönük sosyal bakım hizmetlerini uygulama kapsamına almak sûretiyle bakıma muhtaçlık riskine karşı kapsamlı bir sosyal güvenlik modelini oluşturmuştur (Tuschen ve Mittelstaed; 1996, s. 53).

Hollanda bakım güvence sistemini kısa olarak açıklamak gerekirse, ilk önce şunu tespit etmek mümkündür: Her ne kadar sosyal sigortalar sistemi için bakım sigortası yer almamakta ise de, sosyal bakım hizmetleri, sağlık sigortasına bağlı hastalık sandığının koordinasyonu ile sosyal sigorta kapsamında bulunan bütün fertlere sunulmaktadır. Dolayısıyla, sosyal bakım hizmetlerinin finansmanı, büyük bir ekseriyetle zorunlu olarak ödenen primlerden karşılanmaktadır (Seyyar; 1999; 173).

Kurumsal bakım harcamalarının artması üzerine bu hizmetleri ikame edebilecek bakım sistemleri arayışlarına gidilmiş ve bu bağlamda eve dönük sosyal bakım hizmetlerinin daha az maliyetli olacağı görüşü ağırlık kazanmıştır. Bakım hizmetlerinde alternatif arayışlar veya ikame politikaları, çeşitli deneysel uygulamaların geliştirilmesine yol açmış ve yeni düzenlemelere gidilmiştir. Bunlardan en önemlileri şunlardır:

a. Evde bakım hizmetlerinin genişletilmesi ve yaygınlaştırılması.

b. Ameliyat sonrası hastanın iyileşmesi ve hayatın son günlerini ızdıraplı geçirenler için evde bakım hizmetlerinin arttırılması.

c. Hiçbir kurumsal hizmetten yararlanmayan ve kendi başına bağımsızlığını sürdürmekte zorlanan kişilere yaşlı-özürlü bakım evlerindeki bakım imkânlarının artırılması.

d. 1990 kadar % 5.8 olan sağlık sigortası primi eşit oranlarla paylaşılarak işçi ve işveren tarafından ödenirken, bu tarihten itibaren primlerin ödenmesi sadece sigortalı işçilere ait olmaktadır (Seyyar; 1999; 173).

2.3. Bakım Güvence Sisteminin Özellikleri

Bu kısımda mevcut bakım güvence sistemi, değişik açılardan ele alınıp, değerlendirilecektir.

a) Finansman

Hollanda’da sağlık ve bakım hizmetleri, ağırlıklı olarak kamu ve özel sigorta sistemi tarafından ve ortaklaşa ödeme şeklinde finanse edilmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından yıllık olarak belirlenmekte olan ortaklaşa ödeme, bakımın türüne ve kişinin gelir düzeyine göre belirlenmektedir. Yıllık ödeme oranları. Sosyal bütçe kaynaklarının yalnızca % 4,4’ü vergiye dayanmaktadır. Geri kalan % 74,8 ise sigorta primlerine dayanmaktadır. Devlet, bütün kaynağını primlere sıkı sıkıya dayandırmasına rağmen, devlet kaynakları yine de yetersiz kalmaktadır. Başka bir anlatımla, sigorta sistemi, sağlık ve bakım hizmetlerinin karşılanmasında aciz kalmakta ve vergi desteğine ihtiyaç duymaktadır. Hollanda’da sağlık ve bakım sigortası için brüt gelirden kesilen prim oranı 1997 için % 8.85’dir. Bu oran, 1998’de % 9.6’a yükseltilmiştir. İşveren, primin aslan payını ödemektedir. Brüt geliri belirlenmiş gelir diliminden düşük olanları işveren ödemekte iken, gelir dilimi yüksek olanların ödemesinin tamamı çalışana ait olmaktadır (Berg ve Grinten; June-2001; ss. 12-34).

2000 yılı sağlık ve bakım harcamalarının Millî Gelir içindeki payı % 8,8’dir. Sağlık-bakım hizmetleri finansmanı, kamu ve özel kaynaklardan oluşan kompleks bir yapıya sahiptir. % 79’u kamu (sosyal sigortalar kapsamında hastalık sigortası primleri ve genel vergiler), % 21’i özel sigorta kaynaklarının dışında sağlık hizmetlerinden yararlananların (cüzî de olsa) gelirlerine göre direkt ödemelerinden oluşmaktadır (Gibson, Gregory ve Pandya; October 2003, ss.2-42).

b) Bakıma Muhtaçlığın Tespiti

Bakıma muhtaçlık kavramı, yasal olarak tanımlanmamasına rağmen, genelde hasta, özürlü ve yaşlılar arasında bir ayırım yapılmaksızın, bütün bakıma muhtaçlar kanunî olarak korunmaktadır. Uygulama boyutuyla daha somut olarak ifade etmek gerekirse; Kişinin genel sağlığı, hastalığa bağlı gelişen bakıma muhtaçlık durumu, psikolojik ve sosyal fonksiyonları, ev ve çevre koşulları gibi kriterler, sürekli bakımın gerekliliği açısından dikkate alınmaktadır. Diğer yandan bakım hizmetlerinin türü ve yardım boyutunu tayin eden bakıma muhtaçlık derecesinin tespiti, geçici tıbbî tedavi veya kalıcı yataklı bakım hizmetine göre tasnif edilmektedir. Bakımın günde en az 2 saat 30 dakika sürmesi veya günde en az 3 kez ev ziyaretine gerek duyulması hâlinde bakım giderlerinin bütünü, kurumsal bakım hizmetlerinde olduğu gibi, sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır (Plute; Gerhard; 1995. s. 373).

Bakıma muhtaçlık derecesinin tespiti ve bakım hizmetlerine uygunluk değerlendirmesi, sigortaya bağlı bölgesel değerlendirme kuruluşları tarafından yapılmaktadır. Her kuruluşta; poliçe sahipleri, tüketici kuruluşları, hizmet sağlayan kuruluşlar, hekimler, sigortacılar ve belediye temsilcileri yer almaktadır.

d) Bakım Ödeneği

Hollanda’da uygunluk tanımlandıktan (belirlendikten) sonra bakıma muhtaç kişi, kişisel bütçe adı altında bakım parası alabilmektedir. Bu parayla haricî bakım hizmetlerini, aile fertlerinden, bağımsız çalışan profesyonel bakıcılardan, sivil toplum kuruluşlarından ya da bakım şirketlerinden alabilmektedir. Sosyal bakım harcamalarının önemli bir kısmı, haricî bakım hizmetlerinden yararlanma şeklinde olmaktadır. Bakım ödeneklerin sağlanmasının en olumlu sonucu, kalite ve fiyat rekabetinin sağlanması konusunda bakım şirketleri üzerinde büyük baskı unsuru oluşturmuş olmasıdır. Bakıma muhtaç kişinin eline geçen bakım parası, bir taraftan kişinin özerkliğini-bağımsızlığını artırmakta, bir taraftan da bakım hizmetlerinin kalitesini artırmaktadır. Bakıma muhtaçlar, kişisel bütçe imkânları sâyesinde bakım plânlarını istedikleri gibi kendileri denetleyebilmekte ve bundan dolayı da genelde memnun kalmaktadırlar (Brodsky, Habib ve Mizrahi; 2000, ss. 63-64).

Bakım şartlı maddî desteğin temel gayesi, “müşteri”yi (hizmeti alanı) güçlendirmek ve kendi bakımlarını, uzman bakıcılar yoluyla daha çok temin edebilmesini ve yüksek bir hayat kalitesi sağlamaktır. “Tüketici” yönlendirmeli evde bakım, özellikle nakit ödeme, “müşteriler”e (hizmeti alanlara) kendi ihtiyaçlarına en uygun olan hizmet türünü seçme esnekliği tanımaktadır. Diğer taraftan, bakım sektöründe rekabet de arttığından hizmeti sunan özel bakım şirketleri, yeni “müşteri” kazanmak ve kârını yükseltmek uğruna “tüketici” ihtiyaçlarına yönelik başarılı bir şekilde daha esnek davranmaktadır.

Bakım parası ödemelerinden yaralanabilmek için, kişinin 3 aydan daha fazla bakım ihtiyacının ve kendi evinde yaşamak mecburiyetinde olması gerekmektedir. Para yardımı, kişinin bakıma muhtaçlık derecesine, bir başka ifadeyle bakım ihtiyacına göre belirlenmektedir. Miktarı da, yukarıda da ifade edildiği gibi, bakım için ihtiyaç duyulan saat üzerinden hesaplanmaktadır. Kişinin durumu, her 6 ayda bir yeniden değerlendirilmektedir. Buradaki amaç, ödenen bakım parasının başka amaçlarla kullanımını önlemektir (Berg ve Grinten; 2001).

c) Uygulama Biçimi ve Evde Bakım

Bakım hizmetlerinden, yaşa ve milliyetine bakılmaksızın Hollanda’da yaşayan herkes yararlanabilmektedir. Üstelik, kişilerin gelir düzeyi, bakım hizmeti alma kriterinde yer almamaktadır. Sosyal bakım hizmetleri, Sağlık Bakanlığının seçtiği ve denetlediği sağlık ve(ya) bakım şirketleri, sivil toplum kuruluşları ile serbest çalışan profesyonel bakıcılar tarafından yürütülmektedir.

Hollanda’nın bakım yapısı, hem çok karışık, hem de çok çeşitlidir. Gerçi bakım hizmetlerinin uygulanışını, çok basit bir yaklaşımla kurumlarda ve evlerde bakım şeklinde iki kısma ayırabiliriz. Ancak, özellikle evde bakım hizmetlerinin, kişinin bakıma muhtaçlık türü, derecesi ve dolayısıyla ihtiyacına göre biçimlendirildiği için, çok zengin ve değişken olduğunu söyleyebiliriz. Evde sosyal bakım hizmetlerinin kapsamı içerisinde, ev hemşireliği, kişisel temel bakım, ev temizliği, sağlık hizmetleri, tıbbî tedavi ve rehabilitasyon, gündüz bakım, yardımcı araçlar ve gece bakımı yer almaktadır. Ev hemşireliği, “Sosyal Bakım” ve halk sağlığı konusunda eğitim almış uzman bakıcılar tarafından sağlanmaktadır (Ex Carine; Gorter ve Janssen; March, 2003).

Kaliteli bakım hizmetlerinde önem arz eden “Sosyal Bakım”, uygulamalı bakım hizmetleri ve bir bilim dalı olarak ikiye ayrılmaktadır (Seyyar; 2002; ss. 481-482):

1.) Uygulamalı Sosyal Bakım Hizmetleri: Değişik sebeplerden dolayı bakıma muhtaç hâle gelmiş insanlara, bakım hizmetleri ile ilgili olarak sistemli, plânlı, organizeli bir biçimde yürütülen, bakıma muhtaç insanın bulunduğu mekâna göre kurumsal ve(ya) eve yönelik bütün destek ve yardımlardır. Sosyal bakım hizmetlerinin hedefi, kurumsallaşmış çağdaş bakım sistemi oluşturarak, gerek bakım yurtlarında, gerekse evde, profesyonel bakıcı uzmanların ve bakımı kolaylaştıran teknolojik araç-gereç yardımı ile bakım hizmetlerindeki kaliteyi artırmak ve aile fertlerinden oluşan bakıcıların yükünü hafifletmektir.

2.) Bir Bilim Dalı Olarak Sosyal Bakım: Teorik, metodik (yöntemsel) ve spesifik meslek ağırlıklı modelleriyle sosyal hizmetler, hemşirelik (hasta, özürlü ve yaşlılara yönelik bakıcılık) ve sosyal tıp biliminden müteşekkil bir bilim dalıdır. Sosyal bakım biliminin ana teması, uygulamadaki bakım faaliyetlerinin ve hizmetlerinin psiko-sosyal çerçevede incelenmesinden ibarettir. Bu çalışmalar sâyesinde, hayata geçirilen bakım hizmetlerinin muhatabına ve sosyal çevresine ne gibi olumlu-olumsuz etkiler yaptığı araştırılmaktadır. Bakım hizmetlerinde verimliliği yüksek seviyelere çıkarabilmek ve bakım görevini üstlenen bakım elemanlarının hizmet kalitesini artırabilmek için, sosyal bakım bilimi dalında sosyal bakım kalitesini artırmak maksadıyla geliştirilen “Standart Bakım Modelleri”ne dönük araştırmalar yoğunluk kazanmaktadır. Bu çerçevede, sağlık meslek elemanlarıyla koordineli ve örgütlü bir çalışmanın sağlanmasını üstlenen “Bakım Yönetimi” disiplini de ortaya çıkmıştır. Batı dünyasında 1960’lı yıllardan beri “sosyal bakım bilimi” adı altında üniversitelerde ders verilmektedir.

Hollanda’da ev hemşireliği ve ev yardımı şeklinde iki şekilde ortaya çıkan evde sosyal bakım hizmetleri, genelde kâr amaçlı olmayan sivil toplum kuruluşları ve kiliseler tarafından sağlanmaktadır. Bunlar arasında rekabet yoktur. Çok az sayıda kâr amaçlı kuruluşlar veya şirketler, evde bakım hizmetlerini sağlamaktadır. Evde bakım hizmeti sağlayan kuruluşlar, üç kriteri yerine getirmek mecburiyetindedirler:

1.) Sosyal bakım hizmetleri içinde hemşirelik bakım, kişisel bakım (gündelik hayat aktivitelerinin sağlanmasına yardım), ev idaresi-işleri, bakımı kolaylaştıran, sağlığı geliştiren ve destekleyen araçların ödünç olarak verilmesini sağlayacak hizmetleri verebilmelidir.

2.) Çalışan bakım elemanlarının sosyal güvenliği temin edilmeli ve sosyal kanun, tüzük ve toplu iş sözleşmeleri gibi düzenlemelerde veya antlaşmalarda bakım ile ilgili olan hükümlere riayet edilmelidir.

3.) Kuruluş, belirlenmiş “Standart Bakım Modelleri”ne uygun kaliteli bakım hizmeti yerine getirmelidir.

Standart Bakım Modelleri (Bakım Standartları); bakım hizmetlerinin görev alanı (hasta, yaşlı veya özürlü bakımı) ve hedefini (sosyal bakım kalitesinin oluşturulması, korunması ve geliştirilmesi) belirleyen ve bakım elemanları tarafından genelde kabul edilen ve uygulanabilen bütün faydalı ve etkili norm ve ölçülerdir. Bir başka ifadeyle, vazifeli veya gönüllü bakıcı kişilerin, genelde sürekli olarak tekerrür eden hadiselerin ve hasta turum ve davranışlarının karşısında nasıl bir hizmet biçimi sergilemesi gerektiği hususunda yol gösteren sistemli bir kaideler manzumesidir (Seyyar; 2002; s. 570).

Hollanda’da bakım hizmeti sunun kuruluşlar, düzenli olarak yetkililer tarafından denetlenmektedir. Her kuruluş, iç sistemlerinde kalite standartlarını oluşturmak, düzenli aralıklarla gözden geçirmek ve geliştirmek zorundadır. Ayrıca, fiyatın belirlenmesi ve kalite standartlarının oluşturulmasındaki düzenlemeler, ulusal hükümet tarafından yapılmaktadır.

Bakım standartları, genelde üç aşama hâlinde ele alınmaktadır (Seyyar; 2002; s. 570):

Yapısal Standartlar: Bakımın hangi teknik, örgütsel, personel, mahallî, mimarî, hukukî şartlar çerçevesinde yapıldığını gösteren bir kavramdır.

Süreç Standartları: Bakım hizmetleri ile ilgili yapılan çalışmaların ve faaliyetlerin bütünüdür. Bakım hizmetleri alanında adım adım tâkip edilmesi gereken işlemler, müdahaleler ve genel anlamda bütün faaliyetler, standart bakım modellerinde tavsiye edilen ölçülere göre yürütülmektedir.

Sonuç Standartları: Bakım faaliyetlerinden elde edilen neticelerin, konulan hedeflere ne derecede ulaştığını gösteren bir ölçü olması dolayısıyla, bakım kalitesinin seviyesini ve buna binaen bakıma muhtaç kişinin memnuniyet derecesini yansıtmaktadır.

Bakım standartlarının faydalarını kısaca şu şekilde sıralayabiliriz (Seyyar; 2002; s. 570):

1.) Bakıcı eleman adayları bu normlara göre eğitilebilir (Meslekî eğitimde kolaylık).

2.) Tecrübesiz ve yeni bakıcı elemanlar, bu normlara göre hareket ederler ve modele rahatlıkla adapte olurlar (Uygulamada kolaylık).

3.) Bakıma muhtaç insan ve bakıcı eleman için standart model bir güvendir.

4.) Bakım araç-gereç profesyonel olarak yerli yerinde ve daha etkili olarak kullanılır.

5.) Süreç standartları çerçevesinde bakım hizmetleri kayda geçirildiğinden dolayı, hizmetlerin etkinliği, standartlara göre ölçülebilir ve bakım kalitesi korunur (Seyyar; 2002; s. 570).

SONUÇ

Danimarka ve Hollanda deneyimleri, etkili bakım güvence sistemlerinin nasıl kurulabileceğini ve kurumsal bakım hizmetlerinden topluma ve eve dönük bakım sistemine geçiş süreçlerinin nasıl olacağı ve sosyal bakım hizmetlerinin başarıyla nasıl yönetilebileceği ve yürütülebileceği konusunda önemli ipuçları vermektedir. Bunları özetlemek gerekirse:

• Bakım Güvence Sisteminin Finansmanı Açısından Kısa Bir Değerlendirme: Gelişmiş ülkelerde millî gelirin en az % 2’si sosyal bakım harcamaları için kullanılmaktadır. Bu oran, Danimarka için % 2.12 ve Hollanda için % 2.88’dir. (Bkz. Tablo 4). OECD ülkelerinde 2000 yılı verilerine göre ortalama sağlık hizmetleri harcamaları ise % 8 civarındadır. Gerek sağlık, gerekse sosyal bakım maliyetlerinin yüksek olması ve giderek artması karşısında kamu (vergiler ve sosyal sigortalar primi) ve özel (özel sigortalar, gönüllü sosyal kuruluşlar, ortaklaşa ödeme veya masraflara katılım) finansman yoluyla sağlık hizmetlerini de içeren karma bir sosyal bakım güvence sistemine doğru gidilmektedir. Sosyal bakım uygulamasını, karma yapıda kullanan ülkeler, benimsedikleri sosyal güvenlik modellerine göre ya kamu, ya da özel kaynaklarını oransal olarak daha fazla kullanmaktadır. Örneğin Hollanda, bakım güvence sisteminin kaynaklarını ağırlıklı olarak sosyal sigorta primlerinden karşılamaktadır. Ancak, bazı sosyal bakım hizmetlerinde masraf paylaşımı, özellikle geliri yüksek olanlar için söz konusudur (Bkz. Tablo 2).

• Sosyal Bakım Hizmetlerinin Yapısı ve Evde Bakımın Önemi Açısından Kısa Bir Değerlendirme: Bakım hizmetlerin organizasyonu ve sunumunda kurumsal bakım hizmetleri yerine evde bakım hizmetlerine olan eğilim her iki ülkede de teşvik edilmektedir. Her iki ülke de, kurumsal bakım hizmetlerine karşı olduğu için, evde veya topluma dayalı bakım hizmetlerine ağırlık vererek, hızla yaygınlaştırmaktadır. Bu durum özellikle Danimarka için geçerlidir (Bkz. Tablo: 3). Kurumsal bakım ile evde bakım harcamaları arasındaki nisbî denge, ülkelerin bakıma muhtaçlara yönelik geliştirdiği bakım güvence sistemi için çok önemli bir göstergedir. Yaşlılar ve özürlüler, çoğunlukla kurumsal bakım yerine kendi evlerinde hizmeti almayı tercih etmektedir. Ülkelerin bu yöndeki harcamaları incelendiğinde, çoğunlukla kurumsal bakım harcamalarının evde bakım harcamalarına göre daha yüksek düzeyde olduğu görülmektedir. Evde bakım ile sosyal bakım harcamalarında diğer bir denge de, millî gelir içindeki aldığı paydan daha çok, kişi başı harcamalardır. Bu oranlar incelendiğinde Hollanda, evde bakım hizmetleri için yapmış olduğu kişi başı harcamalarıyla (164 dolar) dünyada ilk sıralarda yer almaktadır.

• Kapsamı Açısından Kısa Bir Değerlendirme: Gelişmiş bakım güvence modelleri, bütün bakıma muhtaçları içine alacak bir şekilde düzenlenmiştir. Meselâ, Hollanda’da gelir düzeyine bakılmaksızın bütün fertleri kapsayan ve herkesin yararlanabileceği sosyal bakım programları ve uygulamaları vardır (Wiener, Tilly ve Cuellar; October 2003, ss. 1-42).

• Sosyal Bakım Hizmetlerinin Sunumunda Rol Alanlar Açısından Kısa Bir Değerlendirme: Yukarıda sözü edilen ülkeler, sosyal bakım hizmetleri için gerekli kaynaklarını arttırmaya çalışmaktadırlar. Sunulan hizmetlere ulaşılabilirliği artırmak amacıyla da sivil toplum kuruluşlarının yanında kâr amaçlı kuruluşların da bu pazarda yer almalarını teşvik etmektedirler. Ancak, rekabet anlayışları fiyattan ziyâde bakım kalitesi ile sınırlandırılmıştır. Gözlemlerimize göre, bu politikalarla daha çok maliyetlerin kontrol altına alınması ve sosyal nitelikli serbest piyasa anlayışına uygun olarak sosyal bakım sektörünün oluşturulması düşünülmektedir. Danimarka’da ise daha çok belediye kuruluşları, evde bakım hizmetleri ile ilgilenmektedir. (Bkz. Tablo 1).

• Bakım Parası ve Bakım Hizmeti Alanlar Açısından Kısa Bir Değerlendirme: Hollanda’da, tüketici yönlendirme (consumer-directed) sistemine uygun olarak sosyal bakım hizmeti alanlar, evde bakım hizmeti için ayrılmış fonları kullanmak zorundadırlar (personel budget). Hollanda’da hak sahipleri ayrıca, öncelikle ADL (günlük yaşam aktivitesi) ’ye yardımcı olacak hizmetleri satın alabileceği belirli miktarda bir para alabilmektedir. (Bkz. Tablo 1). Sosyal güvenlik veya diğer kamusal kurumlarından nakit ödeme (bakım parası) alma biçiminde şekillenen “tüketici yönlendirmeli evde bakım” (consumer-directed home care) uygulamaları, kişilere seçim yapma ve serbestlik tanımaktadır. Bu şekilde sosyal bakım kuruluşlarını seçebilmekte ve aralarında rekabet oluşmasına katkıda bulunmaktadır. Tüketici yönlendirmeli sistem, bakıma muhtaçların haklarını savunanlar tarafından ortaya atılan bir kavramdır. Tüketici yönlendirmeli uygulamanın dayanak noktası, bakıma muhtaçların sosyal bakım ile ilgili olarak kendi ihtiyaçlarını çok iyi bileceği ve alacağı hizmeti de denetleyebileceğidir. Nakit para ödemesi, Danimarka gibi rekabetin olmadığı sosyal güvenlik sisteminde daha az yaygın olarak kullanıldığı görülmektedir. 1998’den bu yana bazı özürlüler ve bakım saati haftada 20 saatten fazla bakım ihtiyacı olanlar için, nakit ödeme sistemi kullanılmaktadır (Gibson, Gregory ve Pandya; October 2003).


Kaynak:T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi - Özürlülük Araştırmaları ve İstatistik Dairesi Başkanlığı